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Thomson提出肛垫学说之后,国外学者从中又派生出“痔不是病”,近几年传入我国后有不同意见。肛肠外科专家王玉成把它称作“痔非病论”,把原来的公式:“肛垫_痔”改为“肛垫=痔”。但是,Thomson肛垫下移是一个学说,不可能完整无缺,尚有许多问题有待深入研究,某些论点还有错误,所以还不能算是内痔病因学说的定论,只能说是综合性发病因素中的一个内痔解剖学本质的因素,而内痔的形成和发展是许多因素共同造成的。因此,不能说“长期以来,人们对痔的概念认识模糊”是“传统的错误观念”；只能说Thomson肛垫下移学说,丰富了内痔病因学说新的内容,充实了内痔解剖学本质的知识。但是从这一学说又延伸出来临床上的许多“新概念”,如“痔的新概念”、“痔的分类与治疗学的现代概念”、“痔的病因与病理生理学的现代概念”等等。一些学者提出来某些不切合临床实际的提法,如“痔是正常解剖结构,不是病”,否定痔的分类和分期,认为传统的诊断方法和疗效标准是错误观念。这就给临床上造成理念和逻辑上混乱,现就有关问题讨论如下。
1 关于“痔是正常解剖结构,不是病”有关文献在解释“痔是人体正常解剖结构”时也曾明确指出“肛垫是正常组织,痔是个病名,二者是不同的”可是,为什么又把二者等同起来说“痔亦名肛垫,是人人皆有的正常结构”,痔不是病呢?原来是因为“人们在肛内看到的肛垫常称为‘痔',内痔就变成肛垫,把肛垫误认为‘内痔',肛垫就变成内痔,或称解剖学痔”。有的干脆称痔就是肛垫而不是病。这些提法是认识论上助逻辑错误,犹如点石成金一样荒唐。
该文接着又引用国外学者的只言片语:“痔是肛管的正常解剖结构”、“痔是人体的正常部分”,“美国Hopkins医科大学教授Baylass在他的著作中说;痔确信是位于直肠下段的组织垫,是直肠的正常结构”,但是并未说出这些提法的理论和临床依据,这样人云亦云地说“痔不是病”,理所当然地不能令人接受。事实上肛垫病理性肥大或下移而成痔,有病理改变就是病,所以说痔不是病就是对Thomson肛垫下移学说的自我否定。中文的痔字带有“疒”旁,已经说明它是一种病,与正常的肛垫组织有本质上的区别。艾中立教授也说,“肛垫”是一生理概念。痔是一病理概念决不能与肛垫混为一谈。
2 关于内痔的诊断
目前,临床上诊断内痔,主要靠患者主诉的症状和筒式肛镜检查所见来确定;边退边查,查出体征、定位准确、数目清楚、大小真实、痔色绛红,才可确诊。但是,文中却说;“长期以来,由于人们对痔的概念认识模糊,临床上常根据体征和症状而诊断为痔,体征指肛垫增大,但是‘大'不一定是病态”“有些巨大的脱出痔,有时也可自行回纳,并恢复到完全正常大小状态”。据临床观察,内痔的大小随着不同情况的变化和治疗与否,是有点微弱的变大或缩小,但决不会恢复到完全正常大小状态,而是随着反复的脱出和还纳,只能递次增大,这是内痔形成和发展的必然规律。临床很多经年久痔、逐渐增大就是例证,从来没见过恢复正常的病,也没见过这样病例的报道。
临床医生都知道,很多肛肠病都有和内痔相似的症状,所以决不能单凭症状诊断内痔,必须查出内痔体征才能确。Lockhart-Mummtery在他所著的《直肠和结肠疾患》一书中说:“对于直肠疾患的诊断来说,病史的询问并不具有特别重要的意义。一切确切的诊断都要依靠检查所得到的体征”。所谓体征就是病态,有体征就有症状,肛垫增大就是病态,就有肛门异物感、瘙痒感、堵塞感、下坠感和排便不畅等不适症状。不能只说出血、脱垂是症状,并以此来区分痔是病或不是病,要根据体征和症状来确定,才是正确的。如果说肛垫肥大、下移甚至脱出的巨大内痔,还能恢复到完全正常大小,都不一定是病态,那么临床医生就无法确定痔是病或不是病,难道只有靠解剖组织学来评估和鉴定。
3 关子痔的分类和分期临床分类和分期的目的.在于选择相适应的疗法。即使是否定分期者自已在文中也用分期来选择疗法说;“扩肛疗法,常用于Ⅰ、Ⅱ期痔,Lord提出Ⅲ期也可用”、“如果痔已发展到Ⅲ期或Ⅳ期,选择手术治疗是必要的”。看来,不用分期就说不明白选择何种疗法。所以,我们支持Smith和Solvati等人主张分期的意见。多数临床医生也认为,制定一个能够容易确认的统一分期标准,就可以对各种治疗方法的选择及其疗效进行讨论、比较和介绍。而Thomson却说:“传统的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期内痔分类法,既无临床价值,又无科学意义”。不知根据什么?
有的专家提出以出血、脱垂等症状分为有症状痔和无症状痔,有症状痔是病,叫痔病。在“对痔最新认识的讨论”中,夏志平说得好:“把有症状的痔叫痔病,言外之意,无症状的痔不是病,………痔病的病字是不必要的重复”。归纳起来就是:痔亦名肛垫,或称解剖学痔,即无症状痔,是人人都有的正常解剖结构,不是病。既然都是正常的结构,也就匆需治疗,所以不属于临床讨论范围,把无症状痔纳入临床分类,也不符合临床分类的目的。尽管临床上根本不存在无症状痔,但有的专家却反复强调多数为解剖学痔即无症状痔,只有少数人才有症状,并告诫人们“必须正确评估有关痔的发病率的统计数据”,并引证Hoss等人曾统计的836例,发现无症状者占82%;又说;有痔并非都有症状,Hass等统计835例,其中241例为无症状痔。两次引证同一人(组)的资料,总数差l例,统计结果又相差悬殊,即82%和29%,令人生疑。
其实Hass等是这样调查的;对有肛门症状的594人和随机选取的241例无任何肛门症状的其他人,分为两组,进行对比检查。结果有症状组522人有痔占88%;而无症状的对照组有198人肴痔占82%,两组的痔发病率无大差异。但这个数据并不能反映出有症状痔和无症状痔的比例关系。要想测出两组比值,应该将两组无痔者减掉,将两组有痔者相加,即522+198=720为有痔的总数,再分别计算两组的百分率,即有症状痔占72.5%;无症状痔占27.5%,有症状者多于无症状者将近3倍。“痔非病论”把一个内痔分解成多种含义,即无症状痔、解剖学痔、生理性痔、有症状痔、痔病、病理性痔、正常痔与异常痔,造成痔的概念混乱,影响临床医生对痔的概念理解,影响痔的诊断和治疗。基于上述情况,我们需要广开思路,深入研究痔的本质,这应是我国学者、专家的共同任务。
参考文 献
1王玉成.对“痔的本质”一文的质疑.中国肛肠病杂志,2001,21(11)34.
2王玉成.谷振春.常见肛肠疾病.牡丹江;黑龙江朝鲜民族出版社;1996,11.
3张东铭.痔与肛垫有关问题的商榷.中国肛肠病杂志,2002,22(3):27.
4张东铭,王玉成.痔的分类与治疗学的现代概念.中国肛肠病杂志,2001,21(5);29.
5张有生.关于“痔不是病”的我见.中国肛肠病杂志2001,21(11);36.
6张东铭.痔的病因与病理生理学的现代概念.中国肛肠病杂志,2001,21(11):39.
7夏志平,对痔最新认识的讨论(专家座谈会).中国实用外科杂志,2001,21(10):693.
(收稿日期:2002-08-07)
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