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对严重脱垂性痔,目前仍缺乏满意的治疗手段,我科自2001年5月采用吻合器痔上粘膜环切术(procedure for pro1apsed and hemorrhoids,PPH)治疗严重脱垂性内痔30例,疗效满意,现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 本组30例,男24例,女6例;年龄24~76岁,平均49岁。术前全部采用药物治疗,其中15例行手术治疗,3例激光治疗,2例硬化治疗。
1.2 器械 美国强生公司痔切除吻合器,包括吻合器、肛管扩张器、肛镜缝扎器、带线器。
1.3 方法 术前肠道准备(口服20%甘露醇),骶麻下取折刀位,常规消毒铺巾。具体步骤如下:(1)用无创伤钳分别在3个母痔处夹住肛缘处皮肤,使痔核及直肠下端粘膜轻度外翻;(2)用肛管扩张器插入肛管、扩肛,取出内芯;(3)置入肛门镜缝扎器,在齿状线上4cm处用7号丝线通过缝扎器做两圈粘膜下荷包缝合;(4)取出缝扎器,张开吻合器,将其头端伸入到环扎处上端,收集缝线并打结;(5)用持线器将缝线从吻合器侧孔拉出,适当牵引,收紧吻合器并击发;(6)取出吻合器,彻底止血。
2 结 果
2.1 疗效 手术时间10-20min,住院时间1~3天,脱出痔块全部回缩,切除直肠粘膜完整98%,术后90%病人不用止痛剂。术后随访3个月,28例满意(93%),2例基本满意(7%)。
2.2 并发症 术后5例有出血,经非手术治疗后痊愈;12例有下腹痛,无需治疗,6h后缓解。全组无肛门失禁、肛周感染及肛门狭窄。
3 讨 论
基于痔的现代概念,纠正肛垫下移,恢复肛管粘膜正常解剖结构,是治疗重度痔的有救方法。PPH是在肛脱垂内痔上方近内痔上缘处环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织,使脱垂内痔及粘膜向上悬吊、牵拉,不再脱垂,恢复肛管粘膜与括约肌的正常局部解剖结构,改善肛门自制功能,降低肛管内压,消除粪便通过肛门时的张力,消除粪便创伤性撞击肛垫所致出血。同时由于离断粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉,阻断动静脉吻合的终末支,术后血供减少,肛垫充血性肥大减轻,本组30例病人100%下垂痔块回缩,其中3例肛门肿胀,经6~10天,内痔团块消失、萎缩。该手术创面设计在距齿状线上2cm感觉不敏感的直肠粘膜,术后疼痛轻、恢复快。术前症状如脱垂、出血均消失,包括外痔、皮赘一起上提,肛门恢复正常状态。手术时间8-15min,平均10min,术后1~3天出院。无l例肛门失禁、肛门狭窄等严重并发症。PPH手术操作要点:(l)起止点处直肠粘膜较其他点位切割稍多一些,往往选择痔核较大的点位开始做荷包缝合,一般情况左右两点为起止,女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁,以防阴道后壁被一并切除,引起术后直肠阴道瘘;(2)荷包缝合线应在齿状线以上约4cm处,吻合口在齿状线上2cm为宜,位置过低,伤及肛垫,术后易出血,甚至引起顽固性疼痛;位置过高,对肛垫向上牵拉及悬吊作用减弱,手术效果不佳;(3)荷包缝合线应在粘膜下层,过浅牵拉时引起粘膜撕裂切割不完整;过深容易损伤括约肌,甚至损伤尿道、阴道;(4)不宜过紧,肠壁紧绑于并L、杆影响吻合器闭合;(5)粘膜环切切除的上下宽度与缝线向下牵拉程度、荷包数量及2个荷包线之间距离有关,向下牵拉的程度愈大,切除宽度也较宽,2个荷包比1个荷包切除宽度要宽,2个荷包之间距离愈宽切除组织上下宽度也宽可根据患者脱垂程度而定，脱垂不对称的可在脱垂较严重的侧加一个半荷包牵拉使该部位切除更多一点；(6)手术完成后应认真捡查吻合口 75%病人吻合口有活动出血需缝扎止血多数位于右前、右后、左正中部位。
参 考 文 献
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