肛肠病顽固性便秘诊治新技术-浦东新区

便秘的分类命名探讨

上海市浦南医院（200125）陈少明

摘要通过系统的对便秘进行研究，认为“便秘”有两类情况存在，即“便秘病”和“便秘症状”。两种分类比较科学：便秘病——有便秘的症状并通过物理化学及实验诊断发现相关肠通道和邻近器官的器质性异常，经过正规的药物治疗3个月以上或更长时间无效或疗效不佳或需要长期用药、手法、器械帮助排便的可以诊断为便秘病；便秘症状——便秘症状是有明确的原发疾病，常继发于肠通道外的其他疾病或由于治疗其他疾病的药物和使用的器械所导致的排便障碍。通过物理化学及实验诊断无相关的器质性异常，治愈原发疾病或解除以上因素后便秘便可以缓解或消除的，可以诊断为便秘症状。

关键词：便秘便秘病便秘症状

“便秘”是一种症状还是一个病？目前我国医学界多数学者认为便秘是一种症状，少数学者认为便秘是一种疾病，笔者通过研究后认为“便秘”有两种情况存在，即“便秘病”和“便秘症状”。两种分类比较科学，现简述如下：

一、对疾病命名的新认识

随着科学知识的更新和社会、文化的变化。“疾病”的定义在不断地改变。历史上，疾病指的是一系列的症状。而症的定义就等于是病。比如：急症；不治之症；对症下药等。这里的症就等于病。

随着临床知识的不断增加，医生们开始对疾病进行分类，同时也考虑到了致病因素。例如，在20世纪以前医生们把精神分裂症和梅毒造成的精神错乱当作同一种疾病。直到上个世纪初才把那些没有伴随智力减退的精神症状定义为精神分裂症。而且精神分裂症这个词的定义也在不断的变化和完善，上个世纪60年代发现精神分裂症与遗传因素有关，但是在定义这种疾病时仍以有无症状为准。

在临床实践中对疾病的定义应考虑到三个要素：疾病是病人所处的一种具有不利结果的、具有危险性增加的状态。对疾病的治疗就是阻止和缓解这种不利的结果。这一定义最关键的要素是“危险性”。

根据国际卫生组织(WTO)对不利结果的分类，它包括身体或心理的损害以及功能、能力和个人角色的受限。其中个人角色的受限尤为重要，因为它包括了疾病所造成的降低生活质量和寿命等社会方面的影响。在描述疾病时，应该全面清晰地说出它所造成的不良后果。这是有一定难度的，因为不同的文化和伦理观念都会有不同的结果。比如说北美国家认为更年期综合症是一种疾病，而其他的国家则认为它是一定年龄的正常现象。

二、中医对 “症”、“病”、“证”三个概念认识。

现代中医学《中医临床诊疗术语疾病部分》^[1]认为：“症”指疾病中出现的单个症状及体征，为疾病的现象，是诊病与辨证的重要依据。“病”指具体的病种，某“病名”是该具体病种的代名词，一般应反映该病种全过程的特点与规律，代表着该病种的基本矛盾。“证”是对疾病当前阶段的病位与病因病性等本质所作的概括，该病理阶段所表现的症状及体征称为“证候”，其辨证结论则为“证名”。“病名”与“证名”皆为诊断结论，均是对疾病本质的认识，但“病”是疾病全过程的本质，“证”则是疾病当前阶段的本质。

由于“病”与“证”的诊断均以“症”为主要依据，许多病种更是根据主症而命名，且二者对病理本质认识的概念主要都是病位与病因病性，所以中医学历史上对“病”、“证”、“症”的概念缺乏严格的区分，三个概念常常混淆在一起，因而又有证病名(如风寒感冒)，症病名（如头痛、便秘）等，或泛称 “病证”(如“咳嗽为肺系常见病证”“ 便秘是大便秘结不通等的一种病症”)，或将一类疾病统称为一个名称（如痹证或痹病，水肿等）。

三、中医学界关于“便秘”的认识

现行教科书《中医内科学》^[2]中认为：“便秘是大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便艰涩不畅的一种病症。本证多见于各种急慢性病中，只是其中的一个症状，本篇专论便秘，是以便秘为主要症状” 。值得注意的是在该篇的论述中又称：“按照病因病机及临床所见，本病可分为热秘、气秘、虚秘、冷秘等四类。由于其他疾病而兼见大便秘结者，不在本篇论述范围。”显然该篇论述的“便秘”是病而不是“症状”，在该篇中有较详细的分类与辨证施治。在本篇的类证鉴别中又叙述到：“便秘属肠道病变，其症状虽较单纯，但成因却较复杂，由于病因病机不同，故临床症状各有差异，当分虚实论治。”在本篇的论述中不难看出，本篇是把便秘看作为病名在进行论述。否则，这篇论述是自相矛盾的。如果理解为“证”，那么证又分证：“本病可分为热秘、气秘、虚秘、冷秘等四类”。这里热秘、气秘、虚秘、冷秘都是证型。如果理解为“症状”，那么“症状又分症状”：“便秘属肠道病变，其症状虽较单纯，但成因却较复杂，由于病因病机不同，故临床症状各有差异，当分虚实论治” 。所以在本教材中，虽然前面综述中称便秘为“病症”“症状”，而在整篇中是把便秘看作为一个疾病的病名在进行论述的。大家可以对该篇课文的论述进行仔细的研究。

但是在中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》^[1]（GB/T　1675.1-1997），于1997年10月1日起实施。其疾病部分共编定疾病术语930条(不包括骨伤科疾病)，症状性术语49条，把便秘明确的归纳在症状性术语中。是明确的把便秘当作为一种症状。

近年来新出版的中医专著中以独立的章节方式将便秘其列于与其他肛肠病同级的地位，从病因病理、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别、治疗与预后等方面是按一个独立病种的条件来展开论述 ^[3]。

四、国际上对便秘的认识

“国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册”^[4]是世界卫生组织第十次修订的的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），在第43届世界卫生大会上正式通过，自1993年1月1日起生效。目前，世界上已经有越来越多的国家采用新的国际疾病分类（ICD-10）。它是WTO和各成员国的医学专家们共同制订的卫生信息分类标准。为了保持与国际疾病分类标准化发展进程同步，结合我国卫生统计工作的实际情况，卫生部制定2002年开始在全国县及县以上医院和死因调查点正式推广使用ICD-10，以此作为国家新的疾病与死亡统计分类标准。在ICD-10中，将“便秘”明确地列为一个独立性病种， “K59.001 便秘，统计码是098。

1999年9月国际RomeⅡ即罗马标准Ⅱ协作委员会在RomeⅠ的基础上，制定了RomeⅡ功能性胃肠疾病的系列标准，尽管目前各国对便秘的认识不尽一致，但是仍以RomeⅡ诊断标准为基础，来制定本国的便秘诊治流程。RomeⅡ的慢性便秘(chronic constipation)的诊断标准是：具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：(1) ＞1/4的时间有排便费力， (2) ＞1/4的时间有粪便呈团快或硬结，(3) ＞1/4的时间有排便不尽感，(4) ＞1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻，(5) ＞1/4的时间有排便需用手法协助，(6) ＞1/4的时间有每周排便＜3次。不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准。功能性便秘（functional constipation）：根据罗马II诊断标准，功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。^[4]

美国提出的慢性便秘流程的要点是根据病史和体格检查，结合有关的实验室检查，并首先提出试验性治疗，对难治性便秘患者，再进行钡剂排粪造影及有关动力功能检查，根据便秘类型，进行相应治疗。并将流程分为诊断步骤和根据不同的便秘类型提出相应的治疗步骤。根据初步评定结果，将便秘的诊断分为6种情况，即（1）、IBS便秘型，（2）、慢传输型便秘，（3）、直肠出口梗阻型，（4）、以上（2）和（3）并存，（5）、机能性便秘（功能性梗阻或药物副作用），（6）、继发于系统疾病的便秘。

以上均是把便秘看作是一个疑难的疾病进行研究的。

五、我国现行对便秘的认识情况

值得商讨是：1990年11月和1999年5月，中华医学杂志编委会两次组织专家提出“便秘诊治暂行标准”，但是却明确的指出“便秘不是一种病，而是多种疾病的一个症状”。显然，不仅违背来世界卫生组织修定国际疾病分类的精神，也和我国卫生部定于2002年开始在全国县及县以上医院和死因调查点正式推广使用ICD-10以此作为国家新的疾病与死亡统计分类标准的政策相抵抗。

但是，近年出版的外科疾病诊断标准的专著中也明确的把便秘的一些类型“出口梗阻性便秘”归为一种病^[5]。这是少数的专家的个人意见，而目前权威的学术组织却仍然把便秘排斥在疾病病名之外，这是值得大家认真思考的一个问题！

六、确立便秘病和便秘症状的条件和意义

（一）由于便秘问题是一个疑难问题，因而医学界自古至今一直在研究。尤其是现代医学将放射影像学技术引入便秘的研究后，人们对便秘的认识产生了质的飞跃，目前确立便秘病的基本条件有（1）具有明确的病位，病位在大肠段；（2）其病因和发病机理基本明确，基本的病理为结肠运输缓慢和出口梗阻；（3）包含有一组特有的具体的症状、体征和实验室等检查结果，便意缺失和便次减少，如：X光钡剂造影典型特征“鹅头征”“搁架征”“直肠黏膜内套叠”等其他特征；（4）有确定的诊断标准和鉴别方法；（5）可提出分型和/或分类、分期、分度；（6）已知或未知治疗方法、预后等。

便秘症状是有明确的原发疾病和发生的直接原因如：中风瘫痪后的便秘，利尿剂、抗精神病药物引起的便秘，这些都是便秘症状，可以在便秘病中排除。无疑确认这种性质的便秘归为症状性便秘是正确的；然而，如便秘是由于结肠本身的传输功能或直肠肛门器质性（直肠脱垂、直肠前突、痔疮）发生改变导致的，则实践证明只有针对结肠和/或直肠、肛门的治疗方法才能产生效果。这种性质的便秘归为便秘病才是正确的。Marvin说：“必须牢记，便秘既是一种症状又是一种疾病。它可以是一种动力性疾病引起的结肠推进运动受影响或者由于肛门括约肌功能障碍的结果，也可以是肠易激综合征的一种临床表现。”^[6] 如在高血压和高血压病的研究中，为了进一步的认识和也为了方便于临床和科研，高血压病也是从高血压症状中分离出来并被学术认可。

（二）症状性“便秘”与“便秘病”的区别

便秘病——有便秘的症状并通过物理化学及实验诊断发现相关肠通道和邻近器官的器质性异常，经过正规的药物治疗3个月以上或更长时间无效或疗效不佳或需要长期用药、手法、器械帮助排便的可以诊断为便秘病。

便秘症状——便秘症状是有明确的原发疾病，常继发于肠通道外的其他疾病或由于治疗其他疾病的药物和使用的器械所导致的便秘症状。通过物理化学及实验诊断无相关的器质性异常，治愈原发疾病或解除以上因素后便秘便可以缓解或消除的，可以诊断为便秘症状。

（三）辨别“便秘病”和“便秘症状”问题在临床中意义

1、如果临床医师把“便秘”仅仅作为一种症状”诊治，则常常首选对症处理，不能从病因方面进行治疗，不能达到治疗效果，甚至有时会贻误病情！如果对慢传输型和出口梗阻型便秘疾病有了清楚的认识，经过结肠传输试验和排便造影试验有了明确的诊断，则常常有多种治疗方法的选择并会取得好的疗效。2、把便秘单纯的看作是症（和国际标准相驳、不统一）容易混乱；也不便于研究：症（也、又）=症状（狭义），症状就是症状，机理简单，不能深入研究，便秘病原因复杂，是各种原因导致的便秘疾病，不是一种或几种疾病特有的症状，便秘病有自身的发病规律和特点。把一类便秘病也笼统的归入症状内不作病名，病案不便统计，更不便于对便秘病这个疑难疾病的研究。

参考文献

[1] 朱文锋中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》中国标准出版社 1997 11

[2] 张伯臾中医内科学上海上海科技出版社 1991 170-174

[3] 陈少明主编. 现代中医肛肠病诊治. 北京：人民卫生出版社.2004，178

[4] 卫生部卫生统计信息中心北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册北京中国协和医科大学出版社 2001 410

[5] 何继永主编外科疾病诊断标准北京科学出版社. 2001，79

[6] 吕厚山等译 Marvin L.Corman主编.《结肠与直肠外科学》.北京：人民卫生出版社.332

附：便秘病与便秘症状诊治新标准探讨

上海市浦南医院（200125）陈少明

一、便秘的概念

便秘是多种病因存在所导致的一种疾病或一组继发的症状，临床表现为：便意缺失，排出困难，依赖药物或借助用手帮助排便，或大便干结、太硬、量太少，排便屏气用力，肛管撕裂。可伴有或合并一些腹胀、下坠、排便时出血、全身乏力、精神焦虑、恐怖、偏执、抑郁、厌食等症状，在不使用药物、手法、器械帮助排便的情况下，7d内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意。

二、便秘的病因

1.一般病因　（1）缺乏排便生理常识，破坏正常排便生理条件反射，如：不良排便习惯，不按时排便、长期抑制便意；（2）不合理的饮食习惯，如：食物纤维含量太少；（3）滥用泻剂；（4）环境或排便体位改变，如：患运动系统疾病；（5）妊娠：胎儿和子宫压迫直肠；（6）老年、营养障碍：体弱、气虚排便无。

2.结肠、直肠、盆底器质性病变及功能性障碍

（1）结肠机械性梗阻：良、恶性肿瘤；慢性扭转；特异性和非特异性炎症；吻合口狭窄；慢性套叠；子宫内膜异位症等；（2）直肠、肛管出口处梗阻：肛裂，肛管、直肠狭窄，内括约肌失弛缓，直肠前膨出，直肠内脱垂，盆底痉挛综合征，耻骨直肠肌肥厚，骶直分离，盆底疝等；（3）结、直肠神经病变及肌肉异常：假性肠梗阻，先天性巨结肠，特发性巨结肠，巨直肠，慢通过型即传输性结肠运动缓慢，肠易激综合征（便秘型）等。

3.结、直肠外神经异常　（1）中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化等；（2）神经支配异常。

4.精神或心理障碍　（1）精神病；（2）抑郁症；（3）神经性厌食。

5.医源性　（1）药物，如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等；（2）制动。

6.内分泌异常及代谢性疾病如：甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低血钾症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等。

7.结缔组织性疾病　如硬皮病。

三、便秘的特殊检查方法

在详细询问病史及进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠及结肠镜检等，除外器质性病变后选用。

1.结肠传输功能试验：受试者自检查前3d起禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。检查当日服含有20粒不透X线的标志物胶囊1粒，于48、72h摄腹部平片，计算标志物的排出率及其分布，正常为在72h内应排出80%。

2.排粪造影：造影前应清肠。造影前2～3h口服钡剂充盈小肠。用稠钡剂加适量羧甲基纤维素钠（CMC）或钡糊剂300ml灌肠，以充盈至降结肠为准，并涂抹肛管标记肛门。拍摄侧坐于特制排粪桶上的静息、提肛、初排（力排充盈）、力排粘膜和正位力排粘膜相。摄片应包括骶尾骨、耻骨联合和肛门。

测量：正常者，肛直角采用后肛直角，力排较静息时增大，应>90度，提肛时最小。肛上距、乙耻距、小耻距以耻尾线为基线测量，耻尾线以上为负值，以下为正值。肛上距力排>静息，但肛上距必须<30mm（经产妇<35mm），乙耻距、小耻距均为负值。骶直间距测量骶2～4骶尾关节、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5个位置的距离，骶直间距应<10mm或<20mm且均匀。直肠前膨出为壶腹部远端呈囊袋状突向前方，深度应<5mm。钡剂排出顺畅。排粪造影有助于诊断直肠、肛管解剖及功能障碍异常。必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行，有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断。

3.肛管直肠压力测定：

受试者左侧卧位，测压前尽量排空大便，不做肛门直肠指诊。可应用灌注式、气囊式或固态微传感器式，能测定肛管括约肌静息压、主动收缩压、排便压、直肠气囊注气后引出的肛门直肠抑制反射，以及对直肠气囊注气或水后的感觉阈值、紧迫感和最大耐受量。可以帮助判断有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常。

4.球囊逼出试验：

将球囊置于受试者直肠壶腹部，注入37℃温水50ml，嘱受试者取习惯排便姿势尽快将球囊排出，正常在5min内排出。有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。

5.盆底肌电图检查：

受试者取左侧卧位，可用针电极、柱状膜电极或丝状电极分别描记耻骨直肠肌、外括约肌的肌电活动。可以判断有无肌源性和神经源性病变。

6.其他：如小肠运输试验、结肠运输闪烁显像术等。

三、便秘病与便秘症状的概念（命名）

四、便秘病与便秘症状病因分类

便秘病：

1、结肠机械性梗阻：良、恶性肿瘤；慢性扭转；特异性和非特异性炎症；吻合口狭窄；慢性套叠；子宫内膜异位症等；

2、直肠、肛管出口处梗阻：肛裂，肛管、直肠狭窄，内括约肌失弛缓，直肠前膨出，直肠内脱垂，盆底痉挛综合征，耻骨直肠肌肥厚，骶直分离，盆底疝等；

3、结、直肠神经病变及肌肉异常：假性肠梗阻，先天性巨结肠，特发性巨结肠，巨直肠，慢通过型即传输性结肠运动缓慢，肠易激综合征（便秘型）等。

4、.结、直肠外神经异常　（1）中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化等；（2）神经支配异常。

便秘症状：

1.一般病因　（1）缺乏排便生理常识，破坏正常排便生理条件反射，如：不良排便习惯，不按时排便、长期抑制便意；（2）不合理的饮食习惯，如：食物纤维含量太少；（3）滥用泻剂；（4）环境或排便体位改变，如：患运动系统疾病；（5）妊娠：胎儿和子宫压迫直肠；（6）老年、营养障碍：体弱、气虚排便无力。

2.精神或心理障碍　（1）精神病；（2）抑郁症；（3）神经性厌食。

3.医源性　（1）药物，如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等；（2）制动。

4.内分泌异常及代谢性疾病如：甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低血钾症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等。

5.结缔组织性疾病　如硬皮病。

五、便秘的治疗原则

1.首先对症状性便秘采用严格的非手术治疗：（1）改善生活方式，使其符合胃肠道通过和排便运动生理。增加膳食纤维摄取及饮水量，养成良好的排便习惯。增加运动；（2）调整心理状态，有助于建立正常排便反射；（3）治疗原发疾病；（4）尽可能避免药物因素，减少诸类药物可能引起的便秘；（5）针对导致便秘的病理生理选用药物治疗，结肠慢传输型便秘应选用肠动力药，合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂。应避免滥用泻剂；（6）生物反馈治疗，纠正不当、无效的排便动作；（7）中医药治疗。

2.经过一段时间严格的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常的便秘疾病，可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应证，针对病变选择相应的术式，有多种病变同时存在时应手术解决引起便秘的主要病变，但也同时解决次要的或续发的病变。

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